国际会员卡申请表

（此表格复印有效）

中文姓名； 英文(拼音)姓: 名：

性别： 证件类型：□身份证／□出生证／□护照 证件号码：

国籍： 出生日期： 年 月 日

工作单位／就读学校: 职业／就读级别；

通讯地址：__________________________________________________________________________________

______________________________________________邮政编码：__________________________

电话: 传真： 电子邮箱：

本人现向贵会申请为 □成年会员(18岁或以上) □少年会员(5-17 岁)本 人明白该项申请必须经贵会批准。 成为会员后本人愿意遵守贵会及国际青年旅舍的规则及条例。

申请人签名: 申请日期:

本栏由发卡人员填写

会员卡编号：

会费： 其它费： 合共：___________________

申请收到日期： 发卡日期： 发卡点：

付购买及款方法

1、可到本青年旅馆直接购买，填写此表格并支付人民币70元（少年会员60元）。
2、如果在外地，请先将此表打印下来，填写好后，传真至本公司(028 85570321)，然后将款项(70元+5元邮寄费)直接汇到本公司帐上或卡上，请点击选择帐号：选择相关银行及帐号。

电话：028- 85570315 85570322

请注意：当拿到卡后，需在签名处签名，签名请与您在表上的签名或护照上的签名一致，不能代签。